Ренальная анемия: особенности этиопатогенеза и методы коррекции

В организме кошки непрерывно происходит газовый обмен – отведение углекислого газа и транспортировка кислорода ко всем клеткам тела. Столь важной функцией «заведуют» эритроциты или красные кровяные тельца. Гемоглобин, это часть эритроцита, которая служит магнитом для кислорода, молекула оксигена крепится к клетке и транспортируется с потоком крови. Когда животное подает признаки болезни, по процедуре, ветеринар направляет животное на анализ крови и составляет диагностический план исходя из результатов. Гемоглобин у кошек четко отображает насколько правильно содержится животное и текущее клиническое состояние по степени тяжести.

В зависимости от габаритов тела, возраста, породы и темперамента животного, норма гемоглобина у кошек колеблется в пределах 80–150 единиц. Нарушение диапазона является отклонением и чаще всего, симптомом болезни.

Что такое анемия?

Под анемией понимают такое патологическое состояние организма, при котором происходит снижение количества эритроцитов, по сравнению с установленными референсными значениями, а также изменения их морфологических особенностей, эритроцитарных индексов, снижении уровня гемоглобина и гематокрита.

Анемией называют состояние, при котором в крови снижается общий объем эритроцитов – красных кровяных телец, основная роль которых – транспорт питательных веществ к клеткам и продуктов переработки от них. Анемия у кошек развивается в случае, когда 1 мл крови находится менее 5 млн эритроцитов. Подсчет клеток проводится рутинно в условиях лаборатории на специальном оборудовании.

Снижение концентрации эритроцитов в крови влечет за собой клинические последствия, которые никогда не проявляются остро, но со временем может наступить ситуация, когда из-за кислородного голодания, могут развиться необратимые последствия в органах и тканях. По этой причине, животные, находящиеся в группе риска обязательно должны проходить обследования, где одним из пунктов является подсчет количества эритроцитов.

При анемии у кошек бледнеют слизистые оболочки.

Причины кошачьей анемии

Причины развития анемий довольно разнообразны, они затрагивают изменения в различных тканях и системах органов, происходящих под влиянием изменений в кроветворной, эндокринной, иммунной системах, и связаны с алиментарными причинами в виду несбалансированного кормления, нарушением обмена веществ в организме, заболеваниями почек, кровотечениями, обусловленные наличием паразитов, как в желудочно-кишечном тракте, так и в крови, действии токсических и ядовитых веществ и другое.

Причин, приводящих к дефициту эритроцитов много и каждая их них может быть следствием какого-либо патологического состояния, врожденного или приобретенного.

Симптомы анемии у кошек, требующие обязательного лечения, развиваются по следующим причинам:

• Потеря крови в результате кровотечений. В этом случае снижается общий объем циркулирующей в организме крови, а значит и эритроцитов.
• Разрушение эритроцитов в системном кровотоке – гемолитическая анемия. Как правило, такое явление наблюдается в случае инфекционных заболеваний. Классический тому пример – инфекционная анемия кошек при пироплазмозе.
• Недостаточность кроветворных органов, основным из которых является красный костный мозг, а у молодых животных в возрасте до одного года еще и печень. Анемию в этом случае называют апластической.

Первые две категории причин относят к типу регенеративной анемии, то есть восстановить количество красных кровяных клеток можно стимулировав организм. Последнее считается нерегенеративной анемией, когда восстановление объема эритроцитов затруднено или невозможно стимуляцией органов кроветворения больной кошки.

Уход за больным животным

Заболевшего инфекционной анемией питомца не нужно изолировать в отдельной комнате, т. к. болезнь не заразна. Лежанку относят в тёплое и тихое место, чтобы обеспечить животному покой. Туалетный лоток не перемещают, но следят за тем, ходит ли в него питомец. Животное может мочиться под себя от слабости, поэтому заранее готовят второе спальное место.

Рекомендуем прочитать: Кромфорлендер – семейная собака, которую непросто раздобыть

Для ускорения выздоровления нужна диета, содержащая особое, гемовое железо (содержится в продуктах животного происхождения). Вещество является основой формирования гемоглобина у всех млекопитающих. Количество пищи — не менее 200 граммов для взрослого животного в сутки.

Состав рациона при лечении гемобартонеллёза:

• говяжье мясо и печень;
• свиные лёгкие и сердце;
• кровь крупного рогатого скота.

Не имеет значения, в сыром или варёном виде дают корм. Важно, чтобы продукты не замораживались перед приготовлением. В этом случае мясная пища сохраняет все полезные свойства. При полном отказе от еды владельцу приходится кормить кота принудительно.

Борьба с животным лишь сильнее ослабит его, поэтому предпочтительнее внутривенное питание белковым гидролизатом в условиях стационара.

Измученный болезнью питомец не вылизывается, поэтому владелец берёт на себя уход за его шерстью. Её осторожно вычёсывают и увлажняют при необходимости. Больше сложностей возникает, если приходится часто давать коту таблетки (капсулы). От измельчённого в порошок лекарства, смешанного с кормом, животное отказывается. Поэтому применяют приспособление под названием таблеткодаватель, или пиллер. С его помощью кладут драже или таблетку коту прямо в рот вместе с бульоном или водой, чтобы облегчить глотание.

Приём лекарств с таблеткодавателем облегчает процесс лечения кошки от гемобартонеллёза

Действует устройство как шприц, спасая пальцы человека от царапин и укусов больного животного. Ветеринары всегда помогут владельцу научиться правильно пользоваться пиллером.

Виды анемии

У кошек чаще встречали макроцитарную гипохромную анемию, а также иммуноопосредованную, предположительно вирусом лейкоза кошек (FLV), анемию.

Острые кровотечения, или геморрагическая анемия

Как уже отмечалось, кровопотери уменьшают количество циркулирующих эритроцитов, поскольку они снижают общий объем крови. Такое явление может быть вызвано травмой, неверными хирургическими манипуляциями, нарушениями свертываемости крови, хроническими кровоточащими язвами, а также при слишком высоких популяциях кровососущих паразитов – блох, клещей, вшей, глистов.

Гемолитическая анемия

При развитии некоторых патологических процессов, эритроциты разрушаются непосредственно в кровяном русле, при этом общий объем крови сохраняется. Различают неиммунноопосредованную гемолитическую анемию – когда эритроциты разрушаются под воздействием внешних факторов, таких как паразиты, наследственные заболевания или под воздействием токсинов. Аутоиммунная гемолитическая анемия у кошек встречается редко. В ее случае собственная иммунная система «нападает» на эритроциты по неизвестной причине.

Апластическая анемия

Недостаточность кроветворных органов разной этиологии является наиболее распространенной формой анемии у кошек. Это серьезное расстройство часто связано с некоторыми основными болезнями, например, лейкозом, инфекционным перитонитом, раком костного мозга, хронической почечной недостаточностью. Кроме того, некоторые лекарственные препараты, при длительном использовании способны подавлять активность красного костного мозга.

Нерегенеративная анемия

Нерегенеративная анемия может быть макроцитар­ной, микроцитарной или нормоцитарной, нормо- хромной и может быть вызвана повышенной деструк­цией эритроцитов (острая кровопотеря или гемолиз) или сниженной их продукцией.

• Макроцитарная гипохромная нерегенеративная ане­мия вызывается дефицитом кобальта.
• Микроцитарная гипохромная нерегенеративная ане­мия обусловлена дефицитом железа (например, при хронической кровопотере).
• Нормоцитарная нормохромная: если уровень общего белка понижен, тогда анемия обусловлена кровопо- терей. Если уровень общего белка в норме, тогда она обусловленная гемолизом (на ранних стадиях заболе­вания) или сниженной продукцией эритроцитов.

Этиология сниженной продукции эритроцитов:

• Хронические заболевания.
• Миелосупрессия, опухоль костного мозга, химио­терапия.
• Риккетсиозные или иммуноопосредованные пора­жения костного мозга.
• Гипотиреоз
• Заболевания почек
• Дефицит меди или витамина В6.

Ренальная анемия: особенности этиопатогенеза и методы коррекции

Роман Леонард, к.в.н., практикующий ветеринарный врач, президент Российской научно-практической ассоциации ветеринарных нефрологов и урологов (НАВНУ, www.vetnefro.ru)

Введение

Почечная анемия — это одно из многочисленных осложнений клинического этапа почечного континуума, значимо снижающая качество жизни животных и их владельцев. Также анемия является одним из факторов, ухудшающих прогноз заболевания и общую летальность пациентов с нефропатиями по ряду прямых и косвенных причин [1, 16].

Ренальная анемия, как правило, развивается у пациентов с тяжёлыми деструктивными изменениями почечной паренхимы (поражено — обычно процессами склерозирования — не менее 75% тканей органа) и напрямую связана прежде всего с дефицитом эритропоэтина [1, 2, 5].

В подавляющем числе случаев назологической формой нефропатии, приведшей к этому типу анемии, является хроническая болезнь почек (ХБП). Однако выраженность этого осложнения зависит от вариабельности поражения ренальной паренхимы, а также от иных особенностей течения ХБП у конкретного пациента. Поэтому может значительно отличаться у животных даже с приблизительно одинаковым уровнем почечной недостаточности/деструкции. У некоторых животных ренальная анемия не регистрируется даже в терминальной стадии ХБП, в то время как у части пациентов выявляется и на ранних клинических этапах почечного континуума1.

Ренальная анемия, как и любая другая, приводит к развитию гипоксии тканей и органов, а также к снижению общей и специфической резистентности организма. Причём сами почки страдают от этого едва ли не сильнее других органов, поскольку процессы реабсорбции в канальцевом аппарате этого органа требуют больших затрат кислорода и энергии. Помимо этого хроническая анемия приводит к усугублению тяжести ренальной гипертензии, тахиаритмиям, ремоделированию миокарда и, как следствие, к усугублению тяжести застойных явлений в организме пациентов с ХБП. А патологическое перераспределение жидкости в организме у кошек в 99% случаев характеризуется, прежде всего, явлениями гидроторакса и гидроперикарда и — как итог — прогрессирующими признаками сердечной и дыхательной недостаточности. У собак в подобных случаях чаще наблюдаются периферические отёки.

Ещё одним фактором, значимо влияющим на качество жизни и продолжительность периода дожития пациентов с ренальной анемией, является усугубление тяжести различных иммуннодефицитных состояний (и без того нередко встречающихся на клиническом этапе ХБП). У кошек, например, это часто приводит к обострению различных вирусных инфекций, доселе пребывавших в латентном состоянии. Что, помимо прочего, ведёт к усугублению антигенемии и дополнительному поражению фильтрационного барьера ЦИК2ами. Поэтому важной частью комплексной терапии ХБП является использование интерферонов, интерфероногенов и иммуннокорректоров (например, интерлейкина-2, Ронколейкина, помимо прочего способного эффективно стимулировать и собственный противовоспалительный статус почки).

Кроме того, коррекция ренальной анемии требует значимых материальных затрат, включающих как стоимость препаратов для заместительной терапии (определённые долгосрочные успехи достигнуты пока только при использовании препаратов, содержащих дарбэпоэтин-альфа (ДЭ-), имеющих высокую стоимость), так и расходов на проведение различных (многократных) диагностических исследований, в т. ч. связанных с необходимостью подбора индивидуальной терапевтической программы для каждого конкретного пациента.

Также следует отметить, что терапия ренальной анемии в отрыве от лечения нефропатии, к ней приведшей, нерациональна, что также требует от владельцев изрядных материальных, психосоматических и временных затрат.

Причины развития ренальной анемии

Эритропоэтин — гликопротеиновый гормон, ведущий фактор, инициирующий циклы пролиферации клеток — предшественников эритроцитов в костном мозге, а также регулирующий интенсивность образования эритроцитов в зависимости от текущих потребностей организма. У взрослых собак и кошек подавляющее количество эритропоэтина образуется в клетках эндотелия первичной микрокапиллярной сети и фибробластах коры почек и лишь около 10% в печени.

Эндогенный эритропоэтин (или его рекомбинантные аналоги), связываясь с эритропоэтиновыми рецепторами препотентных клеток эритропоэза, вызывает увеличение скорости их пролиферации и дифференциации. Он также активно влияет на сроки выживания всех клеток эритроидного ростка.

Сигналом для увеличения синтеза эритропоэтина является анемия или гипоксия любого генеза, или конкретнее — снижение парциального давления кислорода в интерстициальной жидкости коркового слоя почек. При этом количество гормона, выделяемого каждой конкретной эритропоэтинпродуцирующей клеткой почек, не увеличивается, т. е. и в норме их функциональный резерв невелик (что важно прежде всего для прогноза развития и течения ренальной анемии). Но в синтез этого биологически активного вещества вовлекается всё большее количество ренальных клеток, до этого остававшихся в этом отношении неактивными, и уровень эритропоэтина может увеличиться более чем в 1000 раз. Поэтому, как и подавляющее число иных осложнений клинического этапа различных нефропатий и хронической болезни почек (ХБП), анемия развивается только тогда, когда не менее 75% ренальной паренхимы у пациента оказывается в состоянии тяжёлой и необратимой деструкции (склероза) и синтез эритропоэтина значительно снижается или прекращается вовсе. Хотя следует отметить, что не у всех пациентов на клиническом этапе ХБП тяжесть анемии прямо пропорциональна степени выраженности почечной деструкции, а причины такого положения дел не до конца понятны.

Ренальная анемия — это полиэтиологическое осложнение ХБП, глубоко вовлечённое в порочный круг патогенеза этой нефропатии. Этот тип анемии имеет гипорегенераторный характер, а также обычно проявляется нормохромностью и нормоцитарностью со сниженным уровнем ретикулоцитов.

Ведущими механизмами развития и стойкости почечной анемии являются:

• недостаточность эндогенного эритропоэтина: как абсолютный дефицит этого гормона (снижение выработки почками), так и выраженное уменьшение активности его рецепторных взаимодействий (относительный дефицит);
• сокращение срока жизни эритроцитов, во многом связанное с уремической интоксикацией; а уровень гемолиза, значительно превосходящий физиологическую норму (у здоровых животных в сутки разрушается/регенерируется не более 2% эритроцитов), не только значимый этиологический фактор развития анемии, но и одна из причин, усугубляющих почечное поражение, поскольку гемоглобин, попадающий в первичную мочу, вызывает канальцевую деструкцию/дисфункцию, и без того являющуюся неотъемлемой частью патогенеза ХБП;
• нарушение обмена железа, фолиевой кислоты и цианокобаламина в организме больных животных.

Иные причины развития анемии при ХБП

Кроме дефицита эритропоэтина и снижения средней продолжительности жизни эритроцитов (у кошек эритроциты особенно подвержены оксидативному и токсическому стрессу, диагностируемому по увеличению в крови телец Хайнца3) к анемии у пациентов с ХБП могут приводить:

• кровотечения в ЖКТ, связанные с уремическим гастроэнтеритом и дисфункцией тромбоцитов;
• дефицит пластических и энергетических веществ в организме (особенно тяжело переносится облигатными хищниками — кошачьими), связанный со снижением и/или извращением аппетита (анорексией), тошнотой (рвотой) вследствие действия уремических токсинов на хеморецепторы триггерной зоны и на подлежащие ей структуры в ЦНС, и нарушением всасывания питательных веществ из ЖКТ (опять же по причине уремического гастроэнтерита);
• уремическая интоксикация, и прежде всего гиперпаратиреоз (паратиреоидный гормон (ПТГ), помимо прочего, прямо и косвенно участвует процессах нефросклероза и — как итог — в снижении объёма эритропоэтинпродуцирующих клеток); однако, с другой стороны, гиперфосфатемия, являющаяся ведущей непосредственной причиной необратимого развития гиперплазии паращитовидной железы, до некоторой степени способна снизить выраженность анемии (гипоксии) при ХБП, и связано это с тем, что повышенное содержание фосфора в эритроцитах увеличивает их кислородную ёмкость4;
• хронический дистресс (особенно у кошачьих), вызванный как тяжёлым общим состояниям пациентов, так и необходимостью проведения им разнообразных лечебных мероприятий;
• патологическое перераспределение жидкости в организме и/или относительная гиповолемия, когда воды в организме в целом достаточно, но в кровяном русле и некоторых тканях ощущается её значительный дефицит;
• различные ятрогении, например назначение пациентам с ХБП антибиотиков и стероидов и, напротив, необоснованное пренебрежение рациональными нефропротективными тактиками;
• прогрессирующая астения, анорексия и кахексия как итог перечисленных выше причин.

Дефицит железа, как ведущий этиологический фактор развития анемии при ХБП, часто значительно переоценивается врачами. У кошек эта причина снижения уровня гематокрита при ХБП встречается крайне редко. А у собак хотя и диагностируется, но прежде всего у пациентов с выраженными воспалительными явлениями в ЖКТ, при которых всасывание трёхвалентного железа снижено, и тяжёлыми хроническими кровотечениями в просвет ЖКТ. Но не в пример эритропоэтиндефицитной, железодефицитная анемия хорошо поддаётся коррекции доступными лекарственными препаратами, в состав которых входит та или иная форма органического железа. То же можно сказать и об анемиях, ведущим этиологическим фактором которых является дефицит витаминов группы В.

Следует отметить, что у животных с приблизительно одинаковой степенью почечного поражения уровень дефицита эритропоэтина может быть различным. И, как следствие, у одних пациентов анемия будет значимым осложнением нефропатии, а у других не будет диагностироваться вовсе.

Например, до конца не понятны причины того, почему при поликистозе почек, даже у пациентов на терминальной стадии почечного континуума, тяжёлая анемия наблюдается очень редко (или, во всяком случае, степень её тяжести мало коррелирует с выраженностью ренальной деструкции).

Лечение

Лечение ренальной анемии при ХБП может быть начато не ранее того, как пациент был подвергнут комплексному нефрологическому обследованию, а также были проведены необходимые мероприятия, направленные на подбор этиопатогенетической (если это возможно), нефропротективной и симптоматической терапии заболевания, приведшего к развитию анемии.

Лечение стимуляторами эритропоэза должно быть начато не ранее того, как уровень гемотакрита у пациента опустится ниже нормы.

На сегодняшний день коррекция ренальной анемии и её последствий возможна только средствами заместительной терапии. К ней относятся: переливание цельной крови, использование рекомбинантных эритропоэтинов человека и стимуляторов гемопоэза (ДЭ-α, Аранесп).

Анаболические стероиды

Эта группа препаратов определённое время пользовалась большой популярностью (иными словами, была модным трендом5) среди врачей как для терапии ХБП в целом, так и для лечения анемии, связанной с этим заболеванием в частности. Но никаких доказательств целесообразности или, по крайней мере, безопасности назначения анаболических стероидов (АС) пациентам с ХБП на сегодняшний день не получено. Тем более что, как и подавляющее число иных лекарственных средств, имеющих преимущественно почечный клиренс, АС при ХБП приобретают плохо прогнозируемую фармакодинамику и фармакокинетику, что верно как для самих действующих веществ этой группы препаратов, так и для их метаболитов. Причём степень непредсказуемости фармакологических эффектов АС прогрессирует параллельно ухудшению почечной функции.

В целом можно сказать, что для пациентов с ХБП уровень значимых побочных эффектов (особенно отдалённых) от использования АС значительно превосходит любую ожидаемую пользу [16].

Переливание крови

Переливание крови, пожалуй, самый оперативный метод лечения анемии любого генеза. Но даже однократное проведение этой процедуры животным с тяжёлыми степенями хронических нефропатий и ХБП (на доклиническом этапе почечного континуума анемия не регистрируется) связано с рядом значимых, даже летальных, осложнений для пациента и, кроме того, обычно представляет серьёзные сложности и чисто технического характера. И тем паче, если речь идёт о кошках.

В подавляющем числе ветеринарных клиник нет банка крови для животных. Поэтому в дело часто идут абы какие доноры, способные наградить реципиента, например, целым набором новых для него инфекционных (раньше всего вирусных) агентов (в случае с кошками в этом можно быть уверенным на сто процентов).

Однократное переливание крови относительно безопасно для пациента. Но уже от второго можно ожидать осложнений различной степени тяжести (в том числе и усугубления тяжести почечного поражения, например, из-за нефротоксичной протеинурии и острого канальцевого некроза, проистекающих из гемолиза) или даже летального исхода. К этому чаще всего приводят различные иммунные реакции. От аутоиммунных, с образованием антител на компоненты перелитой крови, до тяжёлой иммунносупрессии (это в добавок к той, которая является прямым или косвенным следствием самого заболевания почек), обычной для пациентов, которым «посчастливилось» пережить ряд процедур по переливанию крови.

Поэтому целесообразность переливания крови должна быть оценена для каждого конкретного пациента, процедуру должен проводить врач, имеющий опыт работы в этом направлении, а владельцев необходимо заранее проинформировать об эффективности и осложнениях данного вида лечения анемии.

Заместительная гормонотерапия

С теоретической точки зрения, заместительная терапия эритропоэтином должна являться самым эффективным долгосрочным методом лечения анемии при ХБП. Но и здесь сразу есть несколько оговорок. Раньше всего, если вспомнить, например, сахарный диабет, то инсулинзаместительная терапия, хотя и спасает миллионы жизней, но решает далеко не все проблемы пациентов с этой патологией. И, кроме прочего, приводит к развитию диабетической нефропатии, которая и является ведущей причиной эутаназии (гибели) собак и особенно кошек с сахарным диабетом. А ведь речь в этом случае идёт о недостаточности/атрофии клеток Лангерганса, выделяющих в основном инсулин и гликогон, т. е. принимающих активное участие по большей части лишь в углеводном обмене. И, несмотря на то, что подбор терапии инсулином у человека на сегодняшний день чисто технически не представляет большой сложности, это ни в коей мере не гарантирует развития у пациента осложнений различной степени тяжести и значимого повышения летальности у этой группы пациентов. Иными словами, колебание уровня одной лишь глюкозы в организме (даже на фоне отсутствия других патологий) способно значимо снизить как качество жизни пациентов, так и её продолжительность.

Дефицит эритропоэтина у собак и кошек при ХБП, во-первых, развивается на фоне патологии органа, выполняющего большое количество разнообразных экскреторных, эндокринных, экзокринных, иммунных и метаболических6 функций. И во-вторых, осложняется отсутствием коммерческих препаратов, содержащих видоспецифичные для собак и кошек эритропоэтины7. Однократное введение рекомбинантных «человеческих» эритропоэтинов животным (как и в случае с переливанием крови), возможно (при корректном подборе дозы, что осуществимо в таком режиме далеко не всегда), будет иметь положительный для пациента эффект и приведёт к росту уровня гематокрита. Но уже второе-третье введение препаратов из этой группы, скорее всего, не будет иметь ожидаемого эффекта даже при значительном увеличении дозы относительно первоначальной. Связано это с высоким уровнем аутоантител к этим эритропоэтинам, сформировавшимся вследствие первичного их использования. Мало того, подобная иммунная реакция может привести к тому, что уровень эндогенного эритропоэтина, и без того невысокий, снизится у пациента ещё больше. Причём высокий уровень антител к эритропоэтинам, как экзо-, так и эндогенным, может сохраняться длительное время. Поэтому если после использования рекомбинантных эритропоэтинов уровень гематокрита снижается, то это является показанием к их незамедлительной отмене. Также на сегодняшний день выпускаются диагностические тесты, с помощью которых можно определить у животных уровень антител к эритропоэтинам (хотя доступность их в РФ невелика).

Поэтому назначение рекомбинантных эритропоэтинов человека, как и переливание крови (описание этих методов лечения анемии в литературе можно найти без труда) нерационально не только для профилактики анемии, но и для животных, уровень гематокрита у которых снижен незначительно.

Большие успехи в борьбе с почечной анемией достигаются при использовании стимулятора гемопоэза (антианемическое средство) ДЭ-α8 (коммерческий препарат, доступный в РФ, — Аранесп) [14, 15]. Несмотря на то, что механизм действия у этого препарата аналогичен эффектам рекомбинантного эритропоэтина человека, он имеет, по крайней мере, два очевидных преимущества. Даже его многократное введение вызывает у большинства пациентов незначительный (или, по крайней мере, преодолимый прогрессирующим повышением дозы) аутоиммунный ответ. Это раз. А поскольку ДЭ-α имеет значительно более низкий клиренс, то это позволяет после его введения дольше поддерживать эквивалентный уровень активации эритропоэтиновых рецепторов (т. е. биологического ответа), и вводить его собакам и кошкам нужно в три, а то и в четыре раза реже (1 раз в 7–28 дней, что также повышает уровень комплаенса), чем рекомбинантные эритропоэтины. Это два. Следует также учитывать, что период полувыведения ДЭ-α зависит от способа использования содержащих его препаратов. При подкожном введении этот срок в 1,5–2 раза больше, чем при внутривенном.

Основные принципы лечения ренальной/эритропоэтиндефицитной анемии у пациентов с ХБП

1. Заместительная терапия анемии при ХБП нерациональна в отрыве от нефропротективного/симптоматического лечения основного заболевания.

2. Подбор дозы ДЭ-α осуществляют индивидуально. Причём в расчёт принимается не масса пациента и даже не степень его почечной недостаточности, а динамика изменения уровня гематокрита, последовавшая на первые инъекции препарата.

3. Заместительная терапия ренальной анемии у пациентов с уровнем гематокрита в пределах видовой нормы (так сказать, для профилактики) недопустима, поскольку может привести к ряду значимых осложнений (усугубление тяжести почечной гипертензии9, причём даже у пациентов, получающих комбинированную гипотензивную терапию, и полицитемии) и усугубить тяжесть почечной дисфункции.

4. Если уровень гематокрита у пациента с ХБП снижен не более чем на 10–15% от нижней границы видовой нормы, то это не является единственным (достаточным) основанием для начала лечения у него анемии. В этом случае требуется индивидуальная оценка как возможной эффективности лечения, так и рисков, сопряжённых с ним. Проконсультируйтесь, если это будет необходимо, с экспертом по поводу необходимости назначения ДЭ-α таким пациентам.

5. Резкое повышение уровня гематокрита, даже до пределов нормы, может привести к ряду значимых осложнений и ухудшить общее состояние пациента. Поэтому терапию ДЭ-α у пациентов начинают с минимальных доз и лишь затем по результатам повторных анализов производят их коррекцию. Не следует стремиться при терапии ДЭ-α к повышению уровня гематокрита более чем на 20–25% от исходного уровня сразу после первого-второго его применения.

6. Терапия стимуляторами гемопоэза не должна приводить к повышению уровня гематокрита у пациента до средних или верхних значений видового интервала нормы или тем более превышать её, поскольку это может привести к разнообразным и значимым побочным эффектам и усугубить тяжесть почечного поражения (например привести к образованию большого числа эритроцитов с коротким сроком жизни и тем самым спровоцировать нефротоксичный уровень гемолиза).

7. Поскольку алюминиевая интоксикация приводит к снижению действия эритропоэтинов в общем и ДЭ-α в частности на препотентные клетки костного мозга, использование солей алюминия в комплексной терапии ХБП, как фосфатбайндеров, так и гастропротекторов, должно быть прекращено10.

8. У пациентов, которым проводится терапия ДЭ-α, должны быть исключены или выявлены и по возможности скорректированы иные факторы, способные усугубить тяжесть ренальной анемии. Это прежде всего кровотечения (особенно в ЖКТ) и дефицит железа (для коррекции последнего состояния используются препараты Fe3+ , например железа гидроксид декстран в дозе 50–300 мг на животное), фолиевой кислоты и витамина В12.

9. Поскольку почечный клиренс ДЭ-α минимален, при подборе дозы препарата нет необходимости учитывать СКФ пациента и/или тяжесть его почечной деструкции.

Режим дозирования ДЭ-α

Сигналом для начала терапии ДЭ-α является снижение уровня гематокрита ниже видовой нормы. Поэтому у всех пациентов, у которых диагностирован клинический этап почечного континуума, необходимо систематическое определение уровня гематокрита. Регулярность оценки этого показателя зависит как от стадии ХБП, так и от общего состояния пациента.

Поскольку как уровень гемоглобина и эритропоэтина, так и реакция на введение стимуляторов гемопоэза и её продолжительность могут значимо варьироваться у животных даже одного вида, сопоставимой массы тела и стадии основного заболевания, то подбор дозы ДЭ-α осуществляется по индивидуальной программе для каждого пациента. Связано это с тем, что резкое повышение уровня гемоглобина даже до пределов нормы у пациента может привести к ряду тяжёлых осложнений как для организма в целом, так и негативно повлиять (прежде всего из-за усугубления тяжести гипертензии) на функцию сердечно-сосудистой и мочевыделительной систем, патогенезы патологий которых и без того стремительно замыкаются в порочный круг, образуя кардиоренальный и рено-кардиальный континуумы.

Авторы одного исследования, изучавшие действие ДЭ-α у кошек с ренальной анемией [15], подтвердили гипотезу об эффективности этого антианемического препарата и предлагают использовать его в дозе 1 мкг/кг 1 раз в неделю.

Автор статьи предлагает в качестве начальной дозы 10 мкг ДЭ-α (Аранеспа) подкожно для всех пациентов на стадии коррекции ренальной анемии. Затем необходимо определение уровня гемоглобина на 3–5-й день после инъекции. Если уровень гематокрита достигает пределов нижней границы нормы, то производят дальнейшее измерение этого показателя каждые 3–5 дней в течение трёх или даже четырёх недель до тех пор, пока его значения вновь не начнут снижаться. Затем производят введение Аранеспа в первоначальной дозе. А срок для третьей и последующих инъекций (поддерживающая терапия) определяют исходя из временного промежутка на стадии коррекции, когда уровень гематокрита у пациента был в пределах нижнего диапазона нормы.

Например, у животного после введения первоначальной дозы ДЭ-α уровень гематокрита определялся в следующие сроки: 0, 3, 8, 13, 18 и 23-й дни, но значимое реципрокатное снижение уровня гематокрита было зарегистрировано на 23-й день. Тогда в последующем введение ДЭ-α необходимо проводить каждые 18 (±2) дней, а определять уровень гематокрита за 1–2 дня до каждой последующей инъекции, что необходимо для того, чтобы произвести в случае необходимости коррекцию в сторону увеличения или уменьшения дозы препарата.

Если после введения первой корригирующей дозы ДЭ-α произошло повышение уровня гематокрита до средних–верхних пределов нормы или тем более превысило её, то алгоритм дальнейшего подбора препарата следующий. Проводят динамический контроль уровня гемоглобина до момента его снижения ниже нормы в описанные выше сроки от начала лечения. А дальнейший подбор начинают с 5 мкг (50% первоначальной базовой нормы) ДЭ-α.

Если положительной динамики на первую инъекцию ДЭ-α на 3–4-й день не последовало или она была недостаточной, то необходимо прогрессирующее увеличение дозы в размере от 50 до 100% от начальной (предыдущей). Однако следует учитывать, что тот или иной уровень ДЭ-α в организме пациента присутствует и сохраняет свою биологическую активность от одной до четырёх недель.

В последующем контроль и коррекцию уровня гематокрита у пациента необходимо производить пожизненно.

Примечания

1 Диагностика нефропатий, в т. ч. ХБП, на этом этапе осуществляется чаще всего на основании изменений в анализах мочи и/или при УЗИ органов мочевыделительной системы (например, поликистоз).

2 Циркулирующие иммунные комплексы, состоящие из вирусных антигенов, антител, их нейтрализующих и компонента комплемента (С3). ЦИКи, фиксируясь между слоями фильтрационного барьера, вызывают первоначально микротромбозы в нём, а затем и микронекрозы. Процессы восстановления целостности повреждённого участка фильтрационного барьера в этом случае всегда заканчиваются склерозированием всей капиллярной петли и поэтому носят название фатальной репарации (это один из механизмов развития некоторых форм хронических гломерулонефритов).

3 Тельца Хайнца (также известные как тельца Гейнца или Гейнца-Эрлиха) — это эритроциты с преципитатами окисленного гемоглобина внутри клетки, часто выступающими за её пределы.

4 Что, в свою очередь, служит стимулом для снижения синтеза эритропоэтина.

5 Сегодня в тройку лидеров для «лечения» пациентов с ХБП среди ветеринарных врачей входят антибиотики, стероиды и с большим отрывом АПФ. Да и анаболические стероиды полностью ещё не сданы в архив.

6 Именно поэтому поражение почек накладывает ограничения на использование большинства лекарственных препаратов, поскольку они тем или иным образом взаимодействуют с ренальной паренхимой или экскретируются почками в неизменном виде или в форме метаболитов (имеющих ту или иную биологическую активность или даже проявляющих токсичность, особенно при накоплении в организме).

7 Хотя многократное использование в эксперименте видоспецифичных эритропоэтинов собак и кошек также пока приводит к неоднозначным результатам [12, 13].

8 Хотя говорить о решительной победе над эритропоэтиндефицитной анемией пока нельзя.

9 Почки являются не только причиной развития ренальной гипертензии, но и сами оказываются органом-мишенью этого осложнения. В итоге нефропатии и гипертензия, вызванная ими, стремительно замыкают свои патогенезы в порочный круг.

10 На сегодняшний день и в той и в другой группе препаратов имеется достаточное количество эффективных и доступных лекарственных средств, у которых уровень и значимость побочных эффектов значительно ниже, чем у препаратов алюминия.

Литература

1. Elliott J, Barber PJ. Feline chronic renal failure: Clinical findings in 80 cases diagnosed between 1992 and 1995. J Small Anim Pract 1998;39:78–85.

2. Cowgill LD. Application of recombinant human erythropoietin in dogs and cats. In: Kirk RW, Bonagura JD, eds. Current Veterinary Therapy XI. Philadelphia, PA: WB Saunders; 1992:484–487.

3. Cowgill LD. Pathophysiology and management of anemia in chronic progressive renal failure. Semin Vet Med Surg (Small Anim) 1992;7:175–182.

4. Erslev AJ, Besarab A. Erythropoietin in the pathogenesis and treatment of the anemia of chronic renal failure. Kidney Int 1997;51:622–630.

5. King LG, Giger U, Diserens D, Nagode LA. Anemia of chronic renal failure in dogs. J Vet Intern Med 1992;6:264–270.

6. MacLeod JN. Species-specific recombinant erythropoietin preparations for companion animals. Paper presented at 2001 ACVIM Veterinary Medical Forum, Denver, CO.

7. Nephrology and urology of small animals / edited by Joe Bartges, David J. Polzin. Willey-Blackwell, 2011.

8. Polzin DJ, Osborne CA, Jacob F, Ross S. Chronic renal failure. In: Ettinger SJ, Feldman EC, eds. Textbook of Veterinary Internal Medicine, Vol 2, 5th ed. Philadelphia, PA: WB Saunders; 2000:1634–1661.

9. Polzin DJ, Osbornes CA, Ross S. Chronic kidney disease. In: Ettinger SJ, Feldman EC, editors. Textbook of Veterinary Internal Medicine. 6th ed. St Louis, Missouri: Saunders (Elsevier); 2005. pp. 1756–1785.

10. Randolph JE, Scarlett JM, Stokol T, Saunders KM, MacLeod JN. Expression, bioactivity, and clinical assessment of recombinant feline erythropoietin. Am J Vet Res. 2004 Oct;65(10):1355–66.

11. Randolph JE, Scarlett J, Stokol T, MacLeod JN. Clinical efficacy and safety of recombinant canine erythropoietin in dogs with anemia of chronic renal failure and dogs with recombinant human erythropoietin-induced red cell aplasia. J Vet Intern Med. 2004 Jan-Feb;18(1):81–91.

12. Randolph JF, Scarlett JM, Stokol T, et al. Expression, bioactivity, and clinical assessment of recombinant feline erythropoietin. Am J Vet Res 2004;65:1355–1366.

13. Randolph JF, Scarlett JM, Stokol T, MacLeod JN. Clinical efficacy and safety of recombinant canine erythropoietin in dogs with anemia of chronic renal failure and dogs with recombinant human erythropoietin-induced red cell aplasia. J Vet Intern Med 2004;18:81–91.

14. Ross SJ. Treatment of anemia of kidney disease using darbepoetin. Paper presented at 2006 ACVIM Veterinary Medical Forum, Louisville, KY.

15. Chalhoub S., Langston C.E., Farrelly J.The Use of Darbepoetin to Stimulate Erythropoiesis in Anemia of Chronic Kidney Disease in Cats: 25 Cases. J Vet Intern Med 2012;26:363–369.

16. Современный курс ветеринарной медицины Кирка / Пер. с англ. / В двух частях. Часть 1 (С. 1–674). — М.: ООО «Аквариум Принт», 2014. — 674 с.: ил.

СВМ № 1/2017

Оценить материал

Нравится Нравится Поздравляю Сочувствую Возмутительно Смешно Задумался Нет слов

Первые признаки болезни

Симптомы анемии у кошек не являются клиническими, то есть по ним нельзя поставить именно этот диагноз, хотя лечение необходимо всегда и желательно – чем быстрее, тем лучше. Клетки головного мозга и сердечной мышцы начинают реагировать на недостаток кислорода и питательных веществ в первую очередь, что обуславливает появление первых признаков анемии:

• Животные постепенно становятся вялыми, слабыми, быстро устают и не проявляют былого интереса к играм.
• Слизистые оболочки ротовой, носовой полостей, а также нёба становятся серовато-синюшными, что хорошо заметно у животных светлого окраса.
• Наблюдается повышенная частота сердечных сокращений.
• Постепенно появляются и усиливаются периоды одышки, причем независимо от физической нагрузки. Животное может начать задыхаться прямо во сне.
• Потеря аппетита.
• Животное быстро худеет.

При отсутствии лечения анемии, у кота или кошки смерть может наступить спонтанно, без каких-либо предварительных нюансов, чаще всего в ночное время.

Необходимо помнить, что малокровие у кошек по сути является лишь дополнительным условием, если можно так выразиться – симптомом, какого-либо основного заболевания. Сама по себе анемия не развивается никогда, за исключением явных признаков кровопотери.

Лекцию читает Светлана Шишканова — ветеринарный врач, заведующая независимой ветеринарной лаборатории «ПОИСК», Санкт-Петербург.

Диагностика — какие анализы определят анемию?

Клинический анализ крови:

1. анемию диагностируют при выявлении низкого уровня гематокрита или общего объема эритро­цитов.
2. подсчитывают количество ретикулоцитов и описыва­ют анемию как регенеративную или нерегенеративную. Регенеративные анемии обычно состоят из мак­роцитарных, гипохромных эритроцитов с замет­ной полихромазией.
3. обращают внимание на морфологию эритроцитов и определяют шистоциты (которые предполага­ют наличие ДВС-синдрома, гемангиосаркомы) и сфероциты (которые предполагают имунноопосредованную гемолитическую анемию). Описы­вают величину эритроцитов и хромогенность.
4. определяют уровень общего белка (в норме или пониженный). Снижение уровня общего белка наряду с анемией указывает на кровопотерю.

Блок-схема определения анемии у домашних животных

Особенности исследования на нерегенеративную анемию

• Анализ крови на наличие внутриклеточных паразитов, вызывающих гемолиз.
• Костный мозг: исследуют эритроидные предшест­венники, чтобы определить эритроидную аплазию. Определяют наличие опухолей или иммуноопосредо- ванной эритроидной деструкции.
• Биохимическое исследование/Т4: помогает выявить почечную недостаточность, гипотиреоз, болезнь Ад­дисона или другие хронические заболевания.
• ANA (антинуклеарные антитела): для определения на­личия иммуноопосредованных заболеваний, таких как системная красная волчанка, проводят выявле­ние аутоантител кядерным антигенам (ANA).

Особенности диагностики регенеративной (геморрагической и гемолитической) анемии

1. Определяют уровень общего белка. Низкий уро­вень общего белка указывает на кровопотерю. Нормальный уровень общего белка указывает на гемолитическую анемию. Гемолитическая анемия может быть иммуноопосредованной или неимму- ноопосредованной.
2. Анамнез может дать ключевую информацию о причине анемии.
   Отравление цинком: не проглатывало ли животное инородные предметы, например монетки или дру­гие металлические объекты?
3. Отравление луком: не поедало ли животное лук в любом виде? Лук способствует появлению телец Хайнца.
4. Тиленол: не вводят ли кошке тиленол? Препарат вы­зывает избыточное образование телец Хайнца.
5. Нет ли у животного в анамнезе иммунноопосредо­ванного заболевания?
6. Препараты: не вводят ли животному какие-либо препараты (например, сульфаниламиды)?
7. Клещи: некоторые из них являются переносчиками риккетсиозных и эрлихиозных заболеваний.
8. FIV: не является ли животное положительным по F1V/ FeLV? Гемобартенеллез наиболее часто встречается у положительных по FIV/ FeLV кошек.
9. Определяют морфологию эритроцитов Тельца Хайнца указывают на нарушение процессов ) оксигенации (например, при отравление луком).
10. Шистоциты (фрагменты эритроцитов) указывают на ДВС-синдром или гемангиосаркому.
11. Сфероциты указывают на иммуноопосредованную гемолитическую анемию.
12. Паразиты в эритроцитах могут вызывать гемолиз I (Erlichia, Babesia, Hemobartonella, Rickettsia).

Лечение

Как уже стало известно, анемия у кошек, симптомы которой не привязаны к диагнозу, в своем единственном виде лечению не подвергается. После того, как в лабораторных условиях был определен дефицит эритроцитов, перед ветеринарным врачом встает задача узнать и понять причину почему это случилось. Другими словами, должен быть установлен основной диагноз, при котором анемия у этого кота стала дополнительным симптомом. Только в процессе лечения основной болезни можно эффективно побороть малокровие. Лечить одну только анемию нецелесообразно.

Заботьтесь о здоровье своего питомца.

Тем не менее, на фоне главной терапевтической схемы, если в крови пациента концентрация эритроцитов критически низка, дополнительно могут быть назначены препараты, стимулирующие выработку эритроцитов. В отдельных случаях может потребоваться переливание крови, что часто необходимо в случае обильных кровопотерь.

Домашние животные, как известно, обладают куда лучшим качеством иммунитета, чем человек. По этой причине большинство заболеваний, особенно неинфекционной природы, протекают незаметно, и владелец обращает внимание на своего питомца только тогда, когда уже может быть поздно.

Лечение гемобартонеллёза у кошек

Для медикаментозной терапии заболевания врач назначает:

• Антибиотики тетрациклинового ряда. Доксициклина гидрохлорид принимают в дозировке 10 мг/кг веса кошки один раз в день не менее 2–4 недель. Обязательно поддерживают функции печени Гептралом. Животному дают лекарства вместе с кормом или жидкостью, чтобы уменьшить раздражение пищевода. В первую же неделю лечения количество паразитов снижается, а показатели гематокрита растут. В случае применения доксициклина гиклата (например, Ронаксана) для питомца весом 4 кг назначают 2 таблетки в день, т. к. одна содержит 20 мг действующего вещества. Эта форма выпуска препарата удобна при расчёте дозировки, чтобы она точно соответствовала массе тела животного.
• Если питомец не переносит медикаменты тетрациклинового ряда, ветеринар назначает энрофлоксацин. Это антибактериальное вещество из группы фторхинолонов для подкожных инъекций. Суточная доза составляет 5 мг/кг веса питомца или 0,6 мл для животного с массой тела 3 кг. Длительность курса лечения гемобартонеллёза у взрослых кошек не менее 10 дней. Удобен в использовании Байтрил, в котором концентрация действующего вещества 2,5% или 25 мг в 1 мл раствора. Применять лекарство с более высоким содержанием энрофлоксацина не стоит, чтобы не ошибиться в дозировке. Животные хорошо переносят лекарство, его эффективность одинакова с доксициклином. Дозу ни в коем случае не увеличивают, иначе питомец потеряет зрение. Энрофлоксацин противопоказан беременным кошкам и молодым животным возрастом до года. Его запрещено применять одновременно с тетрациклинами и левомицетином.
• Для поддержания жизненных сил питомца и стимулирования регенерации погибших эритроцитов применяют Гамавит внутривенно и другие поливитаминные препараты. Соединения, содержащие железо и кальций, назначают в форме инъекций. Антибиотики блокируют усвоение макроэлементов из кишечника, поэтому соли железа в форме драже малоэффективны.

Рекомендуем прочитать: Алапахский чистокровный бульдог: хозяин американских плантаций

Фотогалерея: препараты, назначаемые при гемобартонеллёзе

Уникальный препарат Гамавит ветеринары назначают для борьбы с инфекционными заболеваниями и интоксикацией животного Энрофлоксацин уничтожает бактерии, паразитирующие в крови домашних питомцев Для лечения гемобартонеллёза у кошек применяют доксициклина гиклат в таблетках

Течение гемобартонеллёза усугубляют сопутствующие заболевания домашних кошек и смешанная паразитарная инвазия. Важное значение имеет способность костного мозга к регенерации эритроцитов. Если обнаруживается вирусный иммунодефицит вместе с гемобартонеллёзом, то прогноз в целом благоприятный. В случае развития инфекционной анемии на фоне вирусного лейкоза выздоровление не наступит. Возможно лишь кратковременное улучшение, поэтому ветеринары рекомендуют усыпить больное животное.

К сожалению, при скрытой форме гемобартонеллёза домашней питомец долго страдает от недостатка кислорода. Его организм до какого-то момента приспосабливается к анемии. И владелец замечает болезнь у животного лишь после резкой потери веса и перемене в поведении. Врачи делают всё возможное для спасения, но лечение не помогает, если гемобартонеллёз уже на последней стадии. Применяемые для избавления от паразита препараты токсичны, а заболевшая кошка уже слишком слаба.

Переливание эритроцитарной массы временно поддержит жизненные силы, но этот вид медицинской помощи доступен лишь в крупных городах. К тому же реакция на терапию гемобартонеллёза слишком индивидуальна. Один и тот же препарат в одном случае действует, а в другом — нет. Причина этого до сих пор не известна. Поэтому в тактике терапии гемобартонеллёза остаётся больше вопросов, чем ответов.